【編者按】
牙齒健康危機的背后，折射出的是一個國家、社會和時代的問題?！堆例X的困境: 美國牙科問題紀實》（陳璐譯，上海教育出版社·萬鏡2024年9月）的作者瑪麗·奧托是美國《華盛頓郵報》前記者，她在這本書中詳實地報道并反思了美國醫(yī)療保健體系的弊病，比如：牙醫(yī)們因報銷率低不愿為窮人服務(wù)，12歲的男孩迪蒙特因未經(jīng)及時治療的牙齒發(fā)炎，導(dǎo)致炎癥感染大腦而死去；一口好牙成為評判人成功與否的標志，明星耗巨資擁有“珍珠般的白牙”，而窮人則因為一口壞牙難以找到工作。
本文摘自該書第八章“系統(tǒng)”，主要介紹了在牙醫(yī)不愿執(zhí)業(yè)或者無法到達的邊遠地區(qū)，牙科治療師模式是如何維持當?shù)鼐用裱揽平】档?。我們需要正視牙齒的問題，更需要良好的公共衛(wèi)生政策。
貝拉克·奧巴馬總統(tǒng)于2010年3月簽署了 《患者保護和平價醫(yī)療法案》。正如此前的大規(guī)模聯(lián)邦醫(yī)療改革嘗試那樣，牙科保健被單獨對待，只是部分且不完善地納入了計劃?！摲ù_實為各州擴大醫(yī)療補助提供了強有力的激勵。截至2016年初，新增受益人已超過1500萬，大部分在擴大醫(yī)療補助的州。
然而 《患者保護和平價醫(yī)療法案》也讓數(shù)百萬美國人無法享受牙科福利。那些通過擴大醫(yī)療補助計劃獲得補助的人，在很多情況下，面臨著數(shù)百萬家庭以前經(jīng)歷過的挑戰(zhàn)：在許多地區(qū)，參與醫(yī)療補助計劃的牙醫(yī)非常難找。認識到這一問題后，醫(yī)療改革法支持了一系列試點舉措，旨在幫助各州探索以更低成本更有效地提供醫(yī)療服務(wù)。一項名為 “替代性牙科保健提供者示范項目”的提案，旨在為15個州提供總計約400萬美元的撥款，用于為“牙科治療師”等模式建立試點項目。當立法者考慮為2011財年提供資金時，超過60個公共衛(wèi)生、消費者和口腔健康團體對這項措施表示贊賞。
美國牙科協(xié)會以及其他代表牙醫(yī)的組織，包括美國大眾牙科學會和美國兒童牙科學會，共同向立法者施壓以阻止撥款?！懊绹揽茀f(xié)會書面聲明，反對資助替代性牙科保健提供者示范項目?！痹摻M織時任主席雷蒙德·吉斯特和執(zhí)行主任凱瑟琳·奧洛夫林在2011年3月8日致參議院勞工、 衛(wèi)生和公眾服務(wù)部教育及相關(guān)機構(gòu)小組委員會領(lǐng)導(dǎo)的信中指出。
美國牙科協(xié)會領(lǐng)導(dǎo)向國會議員保證，自2000年以來，隨著五所新牙科學校的開設(shè)和對開設(shè)其他學校的討論，“牙醫(yī)勞動力隊伍正在壯大”。“沒有證據(jù)支持中級醫(yī)療服務(wù)提供者——例如接受過不可逆外科手術(shù)培訓的牙科治療師——的經(jīng)濟可行性。”
試點項目的資金被凍結(jié)了。然而出于緊迫感和一定程度的反抗，牙科治療師還是開始提供服務(wù)了。美國牙科協(xié)會和阿拉斯加州牙科協(xié)會的一項訴訟并沒有阻止牙科健康輔助治療師去阿拉斯加部落地區(qū)、偏遠島嶼和叢林村莊工作。明尼蘇達州和緬因州以及最近的佛蒙特州，也采用了各種不同的牙科治療師模式。馬薩諸塞州、堪薩斯州、密歇根州、新墨西哥州和俄亥俄州等州正在權(quán)衡立法、 試點計劃和其他措施，以授權(quán)牙科治療師工作。
其他部落社區(qū)也接受了這一模式，將其作為應(yīng)對猖獗的口腔疾病的一種方式。
2016年初，華盛頓州斯卡吉特縣的斯威諾米什印第安部落理事會領(lǐng)導(dǎo)摒棄了聯(lián)邦限制和州許可法，宣布將安排一名牙科治療師在其診所工作。俄勒岡州隨后批準了一項試點計劃，允許兩個部落雇用中級牙科服務(wù)提供者。
牙科治療師的支持者表示，治療師將去牙醫(yī)不會去的地方，解決牙醫(yī)團體無法解決的問題。
盡管在過去的三個世紀里，阿拉斯加原住民的生活發(fā)生了巨大的變化，但他們一直在努力堅持他們古老的傳統(tǒng)、他們的舞蹈和儀式、他們的狩獵和捕魚，這些都是生存和祈禱的體現(xiàn)。然而，對西方飲食的日益依賴加劇了蛀牙問題。汽水通過板條箱運到只有飛機、船或雪地摩托才能到達的村莊。公共供水和其他社區(qū)的氟化水源很少。人們喝融化的雪水。長期資金不足的印第安衛(wèi)生服務(wù)部門一直難以聘請牙醫(yī)到偏遠社區(qū)服務(wù)。即使牙醫(yī)們來了，也經(jīng)常離開。據(jù)估計，阿拉斯加原住民兒童患蛀牙的比例是其他美國兒童的兩倍多。在阿拉斯加，20歲之前牙全掉光并不罕見。
來自銀大馬哈魚家族的牙科治療師
籠罩在冰霧中的安貢村坐落在錫特卡以東的一片土地上，周圍是灰藍色的海水。村外是被森林深深覆蓋的群山。自古以來，人們就把這個地方稱為 “棕熊堡”，熊的數(shù)量仍然超過人類。安貢的故事片段散落在狹窄的道路上。這里有一座小小的木制俄羅斯東正教教堂和一排高高的木桿，上面裝飾著祖先的圖騰、魚和熊。這里有 一個小發(fā)電站、阿拉斯加原住民兄弟會大廳和一些木制房屋，其中一座已經(jīng)坍塌在海里。村子邊上有個垃圾場，老鷹在那里隨意覓食。
還有一家現(xiàn)代化的診所。早上，透過明亮的窗戶，牙科健康輔助治療師布賴恩·詹姆斯身著深藍色手術(shù)服，正在工作。他有著特林吉特人那種緊湊的身材、濃密的黑發(fā)和閃閃發(fā)亮的黑眼睛。他問候了下一個病人雷吉·納爾遜， 當?shù)氐囊晃焕先?，幾個月前來到診所拔掉了一顆無可救藥的蛀牙。 納爾遜回來做一些修復(fù)工作。
“看起來我們還要補一顆牙?！闭材匪拐f。他給納爾遜打了一針麻醉劑，他們聊起了釣魚。當詹姆斯準備開始的時候，他說：“如果你感到任何酸痛或刺痛，就舉起你的左手，我們就停下來。” 然后詹姆斯做了一件在法庭和國會大廳里引起爭論的事情。他拿出一個鉆牙器，上面帶著鉆頭。當它嗡嗡作響時，他小心翼翼地從納爾遜臼齒上取下腐爛的部分。然后，在這位老人的牙齒里放上填充物。
當詹姆斯決定成為牙科健康輔助治療師時，在美國沒有可以讓他接受培訓的地方。他和第一批阿拉斯加州牙科健康輔助治療師中的其他七人被其部落派往新西蘭學習技能。阿拉斯加州檢察長在2005年決定，部落有權(quán)設(shè)立牙科健康輔助治療師項目。檢察長表示，盡管州和聯(lián)邦牙科團體反對牙科治療師，但與提供印第安人醫(yī)療保健相關(guān)的聯(lián)邦法律高于州牙科執(zhí)業(yè)法。
不管怎樣，牙科團體還是提起了訴訟。他們也在法庭上尋求公眾輿論的支持。阿拉斯加州牙科協(xié)會刊登的一則整版廣告中有一只咆哮的熊，廣告標題寫道：“對阿拉斯加原住民得到的二流牙科護理應(yīng)該引起強烈的反應(yīng)。阿拉斯加人不應(yīng)該面對由沒有牙科學位的無照牙科治療師做不可逆的牙科手術(shù)?！?/p>
當詹姆斯完成培訓后，他回到阿拉斯加開始工作，盡管美國牙科協(xié)會和州牙科協(xié)會指控他和其他牙科健康輔助治療師，并持續(xù)威脅要關(guān)閉該項目。2007年，該案得到了解決。牙科團體對阿拉斯加原住民健康聯(lián)合會的索賠被州高級法院駁回，允許牙科健康輔助治療師繼續(xù)在部落地區(qū)合法工作。詹姆斯是通過聯(lián)邦 《印第安人健康與福利法案》的社區(qū)健康援助計劃獲得許可的。該計劃始于20世紀50年代，是對肆虐阿拉斯加州部落村莊的結(jié)核病疫情的緊急響應(yīng)。由于無法獲得專業(yè)醫(yī)療護理，村民被挑選出來接受培訓，以便為他們的鄰居提供救生護理和藥物治療。
社區(qū)衛(wèi)生助手已設(shè)法在阿拉斯加州數(shù)百個村莊提供其他基本醫(yī)療保健服務(wù)，但他們?nèi)狈?yīng)對牙科流行病的培訓。研究人員報告稱：“盡管村診所提供基本的醫(yī)療護理，但在許多情況下，村民們必須乘坐叢林飛機或船只，跋涉數(shù)百英里才能獲得牙科護理?！彼麄児烙?，超過一半的兒童患有未經(jīng)治療的蛀牙，牙齦疾病正困擾著許多老年人。
自詹姆斯接受培訓以來，阿拉斯加州為牙科健康輔助治療師設(shè)立了為期兩年的重點培訓項目。學生學習提供基本牙齒修復(fù)手術(shù)以及口腔健康的預(yù)防護理和社區(qū)教育。他們還為監(jiān)督其工作的牙醫(yī)額外工作400小時，通常是遠程的，通過計算機查看Ｘ光片和病歷， 并通過電話或電子郵件討論病例。
當老人的牙補完后，詹姆斯用碘溶液清洗患者的牙齒和牙齦， 以預(yù)防蛀牙。隨后，他又用含氟漱口液幫助強化牙釉質(zhì)。“我會盡量保住我剩下的牙齒，”老人輕聲說，“我70了，可能還能活十年?！?也許還有更久，詹姆斯微笑著說?！拔业哪棠袒畹搅?5歲還是97歲?！彼柭柤?，笑了。沒有人知道他奶奶的確切年齡。他講完后，這年輕和年長的特林吉特人停在診所的門口，用部落名稱確認彼此遠古時代部落的排序；這些部落名稱幫他們確認部落集體身份，并世世代代指導(dǎo)著他們的宴會和儀式。
“我是大鷹巢家族。”納爾遜說。詹姆斯說他來自銀大馬哈魚家族。
“你參加舞蹈節(jié)嗎？”納爾遜問道。 “我和諾德林舞蹈家一起跳舞?！闭材匪够卮鸬?，那是一個在朱諾一年舉行兩次的大型西拉斯加慶典中表演的著名團體。
當老人離開診所時，他面帶微笑。 “不管你有什么不適，都請告訴我們，”詹姆斯告訴他， “我們會在這里待到星期五?！敝芪澹?他和助手將乘坐水上飛機返回錫特卡。下個月他們將回到安貢的診所再待一周。
被其他問題掩蓋的牙科疾病
阿拉斯加是個如此獨特的地方。得克薩斯州牙醫(yī)肯尼斯·博林坐在貝瑟爾的苔原餐館里說，也許新模式需要在阿拉斯加這樣的地方形成。貝瑟爾有6500人口，是阿拉斯加州西部最大的社區(qū)，距安克雷奇400英里，距白令海40英里，只能通過飛機或水路到達。
博林沉思道，私人執(zhí)業(yè)的牙科護理 “不會獎勵預(yù)防”?！耙驗闆]有商業(yè)模式”，牙醫(yī)沒有動力去貧困社區(qū)工作。但在阿拉斯加的部落社區(qū)，與許多其他貧困地區(qū)不同，這種護理由印第安人衛(wèi)生局基金支付，并由部落診所提供。博林在貝瑟爾教授在當?shù)卦\所工作的二年級牙科健康輔助治療師，他說：“在這里，因為醫(yī)療提供更集中，有一個支付機制來支付這些人做預(yù)防工作。在私人機構(gòu)就沒有?！?/p>
近年來，阿拉斯加原住民和美洲印第安群體獲得了越來越大的權(quán)力，可以根據(jù)他們的需求來制定和支付自己的健康計劃，從而重新把握他們的健康，治好自己的牙齒。阿拉斯加原住民一直在努力，爭取并贏得了聯(lián)邦政府對其在祖先世界的所有權(quán)上一定程度的承認。大多數(shù)阿拉斯加原住民仍然留在他們世代相傳的土地上，并沒有住在保留地。1971年簽署成為法律的 《阿拉斯加原住民土地索賠解決法案》將超過4000萬英畝土地的所有權(quán)分配給該州約220個原住民村莊和12個地區(qū)的居民。這些地方設(shè)立了村莊和地區(qū)公司來選擇土地，并管理通過這一法案獲得的數(shù)百萬美元的付款和石油收入。
生活仍然很艱難。阿拉斯加原住民與美國其他地區(qū)的美洲印第安人共同構(gòu)成了美國最貧窮的族群。大約一半的人屬于低收入群體，三分之一的人生活在聯(lián)邦貧困線以下。近年來取得了一些進展，但人們熟悉的貧窮負擔仍普遍存在：高中畢業(yè)率低、酗酒和其他成癮現(xiàn)象嚴重，肥胖、抑郁、糖尿病以及齲齒肆虐。
貝瑟爾有一個小機場，還有一家綜合商店出售各種東西，掃雪機、每加侖9美元的牛奶、動物毛皮、剝皮刀、熊鈴、漁具、家庭主食，不一而足。這個鎮(zhèn)還有一個為汽油味和其他吸入劑上癮者提供服務(wù)的 “吸氣”診所、一個家庭暴力庇護所和一所尤皮克人浸入式學校。貝瑟爾是一個三角洲城鎮(zhèn)，是阿拉斯加州西南部的交通和商業(yè)中心。在灌木叢中，在河邊的村莊里，小木屋高高矗立在永久凍土之上。像奎斯盧克這樣的村莊，沒有任何道路與貝瑟爾相連。 冬天，旅行通常是在卡斯科奎姆河的冰面上行駛，經(jīng)過沿著結(jié)冰河岸排列的夏季捕魚營地的 “骨架”和一輛絕望地被困在冰上的汽車。一架狗拉的雪橇輕盈無聲地向前飛馳。
貝瑟爾有一家地區(qū)醫(yī)院，村里的人都來這里看病。手術(shù)室里需要大型牙科修復(fù)手術(shù)的孩子源源不斷?！坝?00個孩子的母親是三角洲這里的人。每年我們都要在手術(shù)室里治療200個全口康復(fù)的孩子?！毖泪t(yī)埃德溫·奧爾蓋爾說，他坐在一個小隔間里，監(jiān)督著貝瑟爾有14張椅子的繁忙牙科診所?！霸谶@里出生的孩子有一半都會患嚴重的幼兒齲齒。他們必須進入睡眠狀態(tài)才能接受治療?！?/p>
在奧爾蓋爾的辦公桌旁，二年級的牙科健康輔助治療師正在照顧病人。他通過電腦和電話監(jiān)督在100多英里外霍利克勞斯等地工作的牙科健康輔助治療師畢業(yè)生。診所的候診室里擠滿了病人，有些是從貝瑟爾來的，有些是從鄉(xiāng)村長途跋涉而來，他們身處困境， 遭受著痛苦。他說，情況最糟的人會先接受治療。
奧爾蓋爾解釋道：“如果您的牙齒有缺口，您要等到面部腫脹和膿腫的人看完病后。”分診系統(tǒng)無法獎勵尋求及時治療的人，它更傾向于危機管理，他帶著一絲疲憊說道。 “如果我們給每個人都安排預(yù)約，我們未來十個月都會被預(yù)訂滿?！?/p>
但是，在一個阿拉斯加原住民面臨固有氣候、路途和貧困問題的地方，把會診安排在遙遠的未來是行不通的。不過，每次只接受一兩天的預(yù)約也沒用?；颊叩木o急需求會得到滿足，但僅此而已。 “他們沒有得到治療方案，也無法獲得后續(xù)護理?！眾W爾蓋爾說。市場上任何想進行常規(guī)牙科檢查的人都必須不停地打電話，而且往往要等上幾個月。即使牙科健康輔助治療師緩慢增加，這個系統(tǒng)也仍在彌補多年來的不足。
牙科疾病使整個社區(qū)陷入了困境。從生物學的角度來說，奧爾蓋爾談到齲齒就像任何其他流行病一樣。奧爾蓋爾說：“這一社區(qū)有很高的細菌負荷。在可獲得的護理極少的情況下，總細菌暴露量并沒有真正降低?！敝荚陴B(yǎng)育嬰兒的阿拉斯加原住民傳統(tǒng)習俗——為嬰兒預(yù)先咀嚼食物——使疾病傳播得更快。 “孩子們生來就承載了大量的細菌。這不僅僅是牙齒問題。中耳炎患病率也很高——孩子一整天都在吞咽膿液，不難理解他為什么會耳痛。這是同一種細菌，變形鏈球菌?！?/p>
奧爾蓋爾承認，對許多阿拉斯加原住民來說，牙科疾病無論多么嚴重，長期以來都被其他問題所掩蓋。負擔這些問題的人在貧困中生活，在漫長的冬季中生活，在孤獨中生活，在黑暗的季節(jié)中生活，在酗酒和抑郁癥困擾的社區(qū)中生活。牙醫(yī)可能會忽略其中一些因素。“我們是牙醫(yī)。我們專注于牙齒?！?/p>
但這些困難會塑造影響口腔健康的行為。艾爾蓋爾說，母親和祖母有時會給嬰兒服用尼古丁，或者在他們的奶瓶里放些汽水讓他們安靜下來。他說，他學會了通過提醒自己 “不斷問為什么”來探索促成這場流行病的社會條件。
“你為什么把汽水放在他的奶瓶里？”
“為了讓他安靜?！?/p>
“為什么讓他安靜很重要？”
“因為如果他叔叔進來時他哭了，他們會打他的?！边@是一位母親告訴他的。他事后思考了一下。
“保持安靜比擁有一口完美的牙齒更利于生存?！?/p>
這位母親不辭辛勞地將孩子裹得嚴嚴實實，帶著這個孩子和另 一個兄弟姐妹坐飛機從村里到貝瑟爾的診所做檢查。他能說什么呢？“謝謝你帶他來，孩子的媽媽。這是一些氟化物。這里有一些保健小貼士。看看你能不能把瓶子里的東西稀釋一下。”
奧爾蓋爾說，他相信增加更多的村莊獲得牙科保健的機會會改變現(xiàn)有的情況。 “她正在盡她所能。如果治療師在村子里，這些父母就會帶孩子去治療。”
學習成為牙科治療師
在安克雷奇的一間干凈明亮的教室里，有一排儲物柜和書桌， 還有一扇可以俯瞰楚加奇山脈的窗戶，身材苗條、赤褐色頭發(fā)的牙醫(yī)瑪麗·威廉德正在平和地教授著6名一年級的牙科健康輔助治療師。學生們幾天前才開始學習。
威廉德飛快地講解有關(guān)口腔癌的課程。“你們要查看的是腫塊、 疙瘩、腫脹、顏色變化、質(zhì)地變化。在這兩年里你會知道正常的情況是什么樣的。你會非常了解正常的狀態(tài)。”
這些學生看起來和其他地方的大學生沒什么兩樣，但其中一人是5個孩子的母親。他們來自阿拉斯加各地，遠至阿留申群島鏈上的苔原，靠近北極圈的一個村莊。有些人在與孤獨和思鄉(xiāng)情緒作斗爭。但他們知道回去后會過上好日子。他們也將成為不同的人。
“我們先看看，然后觸摸。這就是觸診?！蓖轮笇?dǎo)道。學生們從儲物柜里拿出鏡子，練習檢查自己。感受自己的臉。 “這是一 種良好的、緩慢的、堅定的深度壓力。這不是傷害你自己，而是感覺骨骼結(jié)構(gòu)。要有控制地慢速移動，從下頜骨下面一路向上。”
然后，威廉德告訴他們，開始把自己當成治療者。比如說，要注意保養(yǎng)自己的手，那雙他們在工作中會使用的手?！耙蔀橐幻揽茖I(yè)人員，在你所做的事情、如何打理自己方面都要做出很多改變，”她告訴他們，“你會把你的手指壓在病人的皮膚上。”她警告說， 長而尖的指甲或粗糙的指甲可能會傷到患者。“在牙科學校，你每個星期五晚上都要剪指甲。如果你割傷了自己，星期一就會好的?！?/p>
威廉德在俄亥俄州的牙科學校上過學。來到阿拉斯加是為了做她相信的事情。她對爭議并不陌生。 “把嘴唇拉出來。觀察，然后觸診。接著是上唇，將其拉出足夠多，以便你可以看到組織的深度。頰前庭在上面。我們看一下頰黏膜。然后觸診。把舌頭拉出來感受一下。舌頭又軟又濕，應(yīng)該沒有硬塊和凸起?！?/p>
當學生們第一次獲得準許穿上深藍色的手術(shù)服時，他們非常興奮。他們在診所里學習了感染控制，噴灑并擦拭了椅子和所有其他設(shè)備。然后，他們先是害羞地戴上手套，接著結(jié)對練習互相檢查口腔。 他們跨越了親密的界限，進入了那個神秘的世界——別人的口腔。
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